大家都知道， 抬头才能扬眉，才有诗和远方，但历史和现实中为什么还会有那么多的“低头”？
1
最出名的低头，应该是李白的“低头思故乡”。
最美妙的低头，应该是黛玉含羞而微笑的低头。
最深刻的低头，应该是奥古斯特·罗丹“思考者”雕塑的低头。
最可恨的低头，应该是解放前我们因国弱民贫而被列强欺凌的屈辱低头。
最普遍的低头，应该是因为智能手机而出现的低头。
最小人的低头，应该是低头斜眼而奸笑的低头。
2
但东门的邹大爷，不知为何，近一年来总低着个头，和朋友聊天时，低着个头，走路时，也低着个头。
邹大爷是本地人，不需要“思故乡”， 又不要深刻的思考，而且邹大爷为人坦荡，绝不是小人，那为什么总要低着个头呢？
原来邹大爷近一年来，已经跌了十几次跟头，或许是因为跌跟头跌怕了，所以走路时总低着个头。
一年前，邹大爷在跨楼道门槛时摔倒在地，当时臀部着地，起身后觉双下肢无力，没有重视，一个月后感觉双足底有些麻木，自觉脚底皮肤好像发厚。
到医院就诊，查腰椎磁共振，考虑腰椎间盘突出，治疗后似乎有些好转。
但两个月前，邹大爷在花坛边再次摔倒，起来后明显地感到双下肢无力，双足底麻木加重。
到某院住院诊治，根据头颅磁共振的报告，医生考虑邹大爷有脑梗死，使用了氯吡格雷及他汀，还挂了十几天活血化瘀的药物。
3
但邹大爷的治疗效果很差，邹大爷仍然全身无力，下肢无力，走路像跨门槛，必须低头，才敢走路。
邹大爷的一亲戚看他可怜，就介绍了我，要邹大爷找我试试看。
到了门诊的邹大爷，面色萎黄，有气无力。
阿强，你说这个病例奇怪不奇怪啊？阿强使劲地摸摸光头，呵呵地傻笑着。
问病史吧。
对于我们神经科的医生来说，问病史是非常重要的。
话说，病史准确度有多高，诊断准确率就有多高；病史供述不清楚，那诊断准确率就要打折扣或者就不清楚了。
所以遇到单纯拿着检查报告和片子来看病的，我一般是婉拒的，或者客气的敷衍敷衍。
如果病人不配合，或者听力下降，或者反应迟钝，那常常会问诊得满心烦躁而抓狂，然而最终可能只知晓了大概轮廓。
我好不容易问出了一些东西。
4
邹大爷告诉我，他走路的时候，因为下肢无力，所以喜欢把下肢抬得很高，就像要跨过一个不存在的门槛一样。
因为腿抬得很高，所以他踏地的声音有些响。
另外他感觉路面好像没有以前顺畅，生怕前面突然出现一条沟，或者突然出现一道门槛、石头等障碍物。
邹大爷还告诉我，他近一年来总感觉头昏脑涨，总是“昏昏冲冲”的，大脑很不清爽，记忆力也下降。
查体时我发现邹大爷四肢腱反射减低，双侧病理征阳性，四肢远端感觉障碍，像带着手套及袜套。
我给邹大爷做了闭目难立征的检查：邹大爷伸平双臂，睁眼时站立很好，但闭眼后立刻就站立不稳。
亚急性联合变性的诊断已经跃然于我的脑海。
5
再问，邹大爷因为胃癌手术后5年。
再看以前的化验单，我发现邹大爷轻度巨幼细胞性贫血，平均红细胞体积明显增大。其实病人的血常规已经露出马脚，已经提示维生素B12缺乏。
再查血清，邹大爷的维生素B12浓度果然很低。
如果给邹大爷查磁共振，那么磁共振上面的脊髓后索会呈现条形、点片状的长T1、长T2信号。
但邹大爷对我的查体及推理十分的信任，要求直接上治疗。
6
正常人维生素B12日需要量为1-2ug，维生素B12摄取、吸收、结合与转运的任一环节障碍均可引起维生素B12缺乏。
维生素B12不足会导致神经轴突变性，尤其会累及脊髓后索。
病人后索损害以后，因为深感觉传入障碍、关节位置觉减退，所以患者迈步时无法准确的得到双下肢的位置觉反馈，只好紧盯着地面、依靠视觉来代偿，只好抬高下肢，用重重地踏地来获得更多的感觉反馈。
7
真相终于解开，原来，邹大爷是胃大部切除术后，维生素B12吸收障碍导致的脊髓亚急性联合变性疾病。
我立即给邹大爷进行了维生素B12的静脉补充。
一个月后的邹大爷，高兴地扬眉吐气，因为他走路再也不要时时低头了。
其实，严谨的鉴别诊断最好还要深入检查同型半胱氨酸、甲基丙二酸、内因子抗体及胃壁细胞抗体，最好完善脊髓磁共振检查，当然这是后话。
8
阿强，赶紧把口水擦干净，认真地记笔记吧。
糖尿病也会导致脊髓后索的病变，我们一般称其为假性脊髓痨，所以糖友一定要重视血糖的管理，提前重视及预防神经系统损害的并发症，应该每年进行神经系统病变的筛查。
前年有一次在门诊，郊区一女孩找我开维生素B12针剂，我问她为什么，问了几遍，但女孩很腼腆，就是不告诉我，然后我就悄悄地问她：“是不是吸了笑气啊？”女孩惊慌地张大了嘴巴：“是的，你怎么知道的啊？求你帮我保密，谢谢。”
笑气原本是一种吸入麻醉剂，但因为吸入后能够产生欣快感，所以竟然成为某些娱乐场所的用品。
但笑气能干扰维生素B12的代谢，抑制脊髓传导，因此可以导致亚急性联合变性。
女孩就是因为吸笑气导致脊髓亚急性联合变性，导致行走不稳而需要使用维生素B12肌注。
因为经常在丁香园、华山群、李神经群里潜水，经常刷各种神经公众号，所以知道这两年笑气泛滥的故事，所以才有上面的一猜，唉，居然猜对了。
另外，容易引起脊髓后索病变的还有梅毒，梅毒感染引起的脊髓后索病变，医学上称为脊髓痨，严重的会导致瘫痪、二便障碍、呼吸困难。
人生百态仅百年，愿君且活且珍惜。
9
正在低头高考的童鞋，愿你考的全会、蒙的全对，愿你考上心中理想的大学。
愿你既抬头、又扬眉，诗和远方在那里等着你。
莲溪湖畔
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