很小就外出营生的好友阿文，一个多月前突然发个微信给我，说老父亲呕血，在某院住院4天了，竟然又出现了呕血，而且病情越来越重，还合并了发热，下肢无力，竟然卧床不起，说话都不清楚了。
呕血是临床上的常见疾病，多为食管、胃、十二指肠等疾病引起，胆道、胰腺、壶腹等部位出血，流入十二指肠后也可以导致呕血，另外主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠，或者纵膈肿瘤破入食管等引起的出血，那应该属于极其罕见的疾病。
但阿文父亲住院后的系统检查，除了考虑消化系溃疡外，没有其他疾病。
阿文虽然小学都没毕业，视频聊天却玩得很溜，视频会诊中的阿文父亲大约70岁，虽然呕血两次，但量并不多，面色反而暗红油亮，阿文父亲的肚子很大，即便躺在病床上，也难掩膨隆的腹部，老人家舌质很红，苔黄厚腻，而且很干。
我问阿文：“你爸哪天大便的啊？”
“不晓得，住院后就没大便过。”
“要你父亲讲几句话，告诉我哪里不舒服。”
手机中阿文父亲的声音很小，有气无力，我要阿文父亲尽量大声讲，在反复交流几番后，我发现阿文父亲不但讲话无力，其实还合并言语含糊。
“阿文，你拿根筷子慢慢地探探你爸的喉咙。”
通过视频，我指导着阿文进行着咽反射检查。
视频中，无论阿文的筷子怎么探入，无论筷子怎么触碰喉咙，阿文老父亲都没有出现恶心欲吐的表现，喉咙深处的腭咽弓及悬雍垂也没有明显的反应。
“阿文，你爸的咽反射一点也没有！情况不好啊！”
“啊，我爸怎么了啊？病情严重吗？”
根据消失的咽反射，我考虑阿文父亲脑干出现了病变，结合老年男性，高血压病史，外院未见明显异常的头颅CT，我告诉阿文“你爸爸肯定脑干出了问题，可能是脑梗死，也可能是脑出血或其他疾病，而且病灶应该位于脑干的延髓部位。”
“我父亲已经做过的头颅CT，不是没有明显的异常吗？”
“延髓对于头颅CT来讲，那可是绝对的盲区。”“赶紧和你爸的管床医生沟通，请他开个头颅磁共振检查吧。”
阿文父亲的管床医生肚量很大，在听说了我的检查及诊断后，不但没有生气，反而很热情，很感谢我的诊断及建议。
立即检查出来的磁共振，报告了阿文父亲延髓出血。
根据我的建议，阿文父亲的床头立即摇高了30°，护士也过来准备给病人插鼻饲。
但在插鼻饲前，阿文及阿文的父母亲却坚决拒绝，非常抵抗，管床医生不得已又电话联系了我。
我告诉阿文：“你父亲的延髓出血，是一种最严重的脑出血，很危险，随时都会有生命危险，呕血，是延髓出血后应激性溃疡导致的，发热是因为延髓出血后的球麻痹导致的吸入性肺炎。”
我告诉阿文：“插鼻饲是一种很重要的治疗措施，插鼻饲能够预防吸入性肺炎，能加强支持治疗，改善肠道功能，对治疗帮助很大，赶紧听医生的，插鼻饲吧。”
管床医生听说我是中医，就和我讲，能否开些中药给老爷子吃吃。
根据阿文父亲的舌脉：舌质很红，苔黄厚腻，而且很干，以及暗红油亮的面色，膨隆的腹部，一周未大便的腑实症，我建议使用经方三黄泻心汤加减。
中医里的泻心汤有很多种，我喜欢把由大黄、黄连、黄芩组成的泻心汤，称之为三黄泻心汤。
经由鼻饲管服用中药后的阿文父亲，夜里大便4次，病房里面是恶臭异常，但阿文父亲却感觉很舒服，精神明显改善，热度竟然也退了。
三黄泻心汤出自《金匮要略》卷中，是一张经方，很苦，很难喝，但只要辨证准确、对症，效果很好。
三黄泻心汤主治邪火内炽，迫血妄行，吐血、衄血等症。《金匮要略浅注》载：此为吐衄之神方也，妙在以芩、连之苦寒泄心之邪热，即所以补心之不足；尤妙在大黄之通，止其血，而不使其稍停余瘀，致血瘀后酿成咳嗽虚劳之根。”
话说脑病科的中风病人中，痰热腑实症很多，不管是脑梗还是脑出血，或者蛛网膜下腔出血，大便干结的发生率很高，尤其是卧床的中风病人，这时候我们就常规使用大黄，越重的病人大黄用量越大，用量从3-30g，使用到大便每日2-3次为佳。
江苏省中医院的顾锡镇顾老师曾说，只要辨证精准，大黄的活血作用超过丹参及三七，甚至能逐瘀、下瘀、破瘀，对脑水肿、脑积水甚至脑肿瘤都有良好的治疗效果，能够明显的减少中风并发症、减少再中、减少住院时间，促进肢体功能的恢复。
我们医院的朱文院长告诉我，“大黄在军区总医院肾功能衰竭研究中有一席之地，在周仲瑛仝小林当年搞流行性出血热的研究中，用桃核承气汤通下活血有举足轻重的意义，其中少不了大黄。”“经方大柴胡汤也用大黄，对胆囊结石、胰腺炎有意义，南开医院吴咸中院士挺有心得。”“以前听刘经国主任说，他用上好的大黄泡茶，可以推陈出新，益寿延年。”
研究认为，应激性溃疡主要与卒中后下丘脑及脑干功能受损有关，消化道出血的严重度与脑卒中的严重度密切相关。
中医认为，使用三黄泻心汤进行泄热通腑，随着肠道的通泄，肠道蠕动加快，分泌液增多，能够有效地减轻脑充血、降低大脑灌注压、保护脑血管，能够有效的治疗脑出血等各类中风。
泻心汤适用于辨证为实热的体质状态，辨证要点一般为舌质红、苔黄腻、脉滑实，如果合并大便干结、腹硬满、面红油亮，那更为适宜，对于出血重用黄芩，对于合并便秘重用生大黄，对于烦躁不眠、口苦口干者，重用黄连。
三黄泻心汤使用的范围应该很广，比如吐血、衄血、烦躁不安、狂乱、心动过速、心悸、脐跳、心下痞、腹痛、嘈杂、便秘、口臭等等疾病。
黄煌老师曾讲过，对于辨证为实热的一切出血，都可以使用泻心汤。
对于辨证为实热体质状态的现代富贵病，比如高血压、高血脂、高血糖以及高尿酸、血液黏稠度高者的朋友，只要辨证精准，也可以使用。
在使用本方时，因本方有泻下作用，通常以每日大便不超过3-4次为宜，如腹泻严重，减量或停药，平时一般短期使用，实热消退后就应该停用。
但如果辨证为体质虚寒者，比如面色萎黄、食欲不振、腹泻者，则最好不要用。
一月后出院的阿文父亲回兴化后，家都没回，就先来到了我的门诊。
老人的鼻腔中仍插着个鼻饲管，但除了言语含糊，下肢略无力外，一切正常。
参考资料：
1.金匮要略，张仲景，人民卫生出版社；
2.神经病学（第三版），吕传真、洪震、董强等，上海科学技术出版社；
3.Duus神经系统疾病定位诊断学，贝尔、刘宗蕙，海洋出版社。
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