睡眠调查表-平启年 受调查者姓名 性别 年龄 岁 时间
失眠令人痛苦，使人抵抗力下降，记忆力下降，出现焦虑、抑郁等各种并发症，睡眠障碍极其复杂，涉及到的生理病理众多，关联的疾病也很多，有睡眠障碍的朋友请把下面的睡眠调查表打印下来，必要时一并完成焦虑调查表及抑郁调查表，注意：请务必打印下来，并认真阅读，做好每条问题的选择题，标记、书写好相关的情况，下次就诊时务必带给平启年医生当面诊查，以便平启年医生精准的诊治您的睡眠障碍疾病。
每次复诊前，请重新评估填写后，带给平启年医生再次当面诊治。
填写本调查表完成的时间大约1-2分钟，本睡眠调查表是平启年医生基于国际匹兹堡睡眠问卷优化而成。
1单选题：请问您的失眠（睡眠障碍）发生了多长时间？
a.刚发生，b.7天（一周）以内，c.7-14天（1-2周），d.半月-1月， e.1-6月，f.6月以上。
2单选题：请问您近一个月来以来，一般几点上床？（特指您上床的时间，并不是睡着的时间。）
a.晚上9点前， b.晚上9点-10点， c.晚上10点-11点， d.晚上11点-12点或更迟。
3单选题：请问您近一个月以来，上床后多长时间可以入睡？指进入睡眠状态，或者睡着了。
a.30分钟内，b.30分钟-1小时 ，c.1小时-2小时 ，d.2小时以上，或根本睡不着。
4单选题：请问您近一个月以来，您晚上上床之前2小时内，进行不进行锻炼，锻炼时间有多长？
a.没有锻炼， b.锻炼15分钟-30分钟， c.锻炼30分钟-1小时，d.锻炼1小时以上。
5单选题：请问您近一个月以来，您晚上上床之前2小时内，锻炼的量如何？
a.有锻炼 b.稍微或者轻度锻炼，基本没有出汗，或者出微汗， c.中等量锻炼，出汗较多，d.锻炼的量很大，常常大汗淋漓，汗出的非常多。
6单选题：请问您近一个月以来，晚上上床之前2小时内，看手机或者看IPAD或者看电脑时间？
a.不看， b.看，但看的时间小于30分钟 ，c.看的时间大约30分钟到1小时 d.看的时间大约1小时到1.5小时 ，e.看的时间大约1.5小时到2小时。
7单选题：请问您近一个月以来，晚上上床后看不看手机或IPAD或者电脑？a.不看，b.看。
8单选题：请问您近一个月以来，睡着后容易醒来吗？a.不容易醒来 ，b.容易醒来。
9单选题：请问您近一个月以来，醒来后再次入睡情况怎么样？
a.很快再次入睡，b.入睡一般，要过一会儿才能再次入睡， c.再次入睡差，要过好长时间才能再次入睡，d.很难再次入睡， e.再也无法入睡 。
10单选题：请问您近一个月以来，晨醒后一般多长时间起床？
a立即起床 b懒床15分钟起床 c懒床15分钟-30分钟起床 d懒床30分钟-1小时起床 e懒床1小时以上才起床
11单选题：请问您近一个月以来，您睡觉时房间的灯光如何？
a.熄灯 ，b.开着比较暗的灯光，比如睡眠灯，或者窗户外面有一点灯光，但不太亮 。c.开灯，指开着一般的照明灯。
12单选题：请问您近一个月以来，睡眠的环境吵不吵？
a.很安静， b.还好，基本不算吵， c.吵，比如身边有小孩吵闹，或者同床者打呼声比较大， d很吵。
13单选题：请问您近一个月以来，您睡觉时打呼吗？睡觉时有没有呼吸停止的情况？
a.不打呼， b.打呼，但声音小， c.打呼，声音比较大，但没有呼吸停止 ，d.打呼，声音比较大，有呼吸停止， e.打呼，声音比较大，有呼吸停止，而且停止时间比较长，甚至有憋醒的情况。
14单选题：请问您近一个月以来，您估计一夜能入睡几个小时？
a.5小时以内， b.5-6小时 ，c.6-7小时， d.7-8小时 ，e.8-9小时 ，f.9小时以上 。
15单选题：请问您近一个月以来，您晚上上床前2小时内，喝茶叶茶或者咖啡吗？a.不喝， b.喝。
16单选题：请问您近一个月以来，您晚上喝酒吗？
a.从不喝酒 ，b.偶尔喝酒， c.经常喝酒， d.天天喝酒 。
17单选题：请问您近一个月以来，您晚上上床之前抽烟吗？
a.不抽烟， b.偶尔抽烟 ，c.经常抽烟 ，d.每天抽烟 。
18单选题：请问您近一个月以来，您中午睡午觉吗？
a.不睡， b.睡，睡午觉的时间一般30分钟以内， c.睡，睡午觉的时间一般30分钟-1小时， d.睡，睡午觉的时间一般1-2小时， e.睡，睡午觉的时间超过2小时。
19单选题：请问您近一个月以来，入睡的时候做恶梦或者噩梦吗？
a.不做 ，b.恶梦或者噩梦， c.经常做恶梦或者噩梦， d.每天入睡时都做恶梦或者噩梦。
20单选题：请问您近一个月以来，您认为一夜需要睡几个小时？
a.5小时内足够， b.5-6小时， c.6-7小时， d.7-8小时， e.8-9小时， f.9小时以上 。
21单选题：请问您近一个月以来，夜间需不需要照顾小孩或者老人等？a.不需要， b.需要 。
22单选题：请问您近一个月以来，第二天早上起床后或者白天，是不是经常觉得没有睡足或者没有睡饱？经常白天无精打采，或者经常白天要打瞌睡？
a.基本没有， b.轻微，不严重，无所谓， c.一般， d.比较严重， e.相当严重 。
23单选题：请问您近一个月以来，您的失眠是不是和疼痛有关？a和疼痛没有关系， b是疼痛引起的。
24单选题：请问您，近一个月以来，您有焦虑吗？（如果有，请联系医生，使用焦虑量表以测试焦虑的得分。）
a.没有焦虑， b.偶尔有焦虑，但很轻， c.稍微焦虑，但症状轻微， d.比较焦虑，自觉焦虑症状较重，e.相当焦虑，自觉焦虑症状很重， f.严重焦虑，自觉焦虑症状相当严重 。
25单选题：请问您近一个月以来，您有没有抑郁？（如果有，请联系医生，使用抑郁量表以测试抑郁的得分。）
a没有抑郁， b偶尔抑郁，但很轻 ，c稍微抑郁，症状轻微， d比较抑郁，自觉抑郁症状较重， e相当抑郁，自觉抑郁症状很重， f严重抑郁，自觉抑郁症状相当严重。
26单选题：请问您近一个月以来，您睡觉之前吃安眠药吗？a.不吃， b.偶尔吃， c.经常吃， d每天吃 。
27单选题：请问您近一个月以来，您吃抗焦虑药物或者抗抑郁的药物吗？a.不吃， b.吃 。
28单选题：根据中医辨证，您的医生认为您的失眠属于下面哪一种证型？或者可以自己认真对比，做出选择。或者在就诊时当面和医生沟通时完成。最好做出回答。实在不行，可以不回答。
a.肝气郁结型：失眠，情绪差，喜叹气，常胸闷，闷闷不乐，有情绪刺激史，或者有纠结的事情，舌淡，苔薄，脉滑或濡滑或弦滑。
b.肝火扰心证：失眠，性情急躁易怒，口苦咽干，目赤耳鸣，常常胸胁胀闷，喜叹气，不易入睡或入睡后多梦惊醒，舌质红苔黄，脉弦数。
c.痰热扰心证：失眠，口苦心烦，口黏痰多，舌质红苔黄腻或滑腻，脉滑数。
d.胃气失和证：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷，食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少，舌质红苔厚腻，脉弦或滑数。
e.瘀血内阻证：失眠日久，面色青黄，或面部色斑，可以合并胸痛、头痛，并且日久不愈，痛如针刺而有定处，可以出现胸不任物（胸部不适，胸部好像不能压东西），或入暮潮热，舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。
f.心脾两虚证：失眠，神疲乏力，四肢倦怠，面色萎黄，口淡无味，便溏，记忆力下降，舌质淡苔白，脉细弱。
g.心胆气虚证：失眠，胆小，容易受惊吓，时常感到心悸，乏力，精神差，记忆力常下降，气短倦怠，舌质淡苔白，脉弦细。
h.心肾不交证：夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结，舌尖红少苔，脉细。
治疗期间，请写好睡眠日记，每次就诊时，请带给平启年医生再次当面诊治。
睡眠日记内容：何时上床？上床后大约多长时间后入睡？夜间睡得怎么样？做梦如何？早晨什么时间醒来？中午午睡情况？
如果有焦虑、抑郁，请同时把焦虑、抑郁量表也打印下来，仔细做好后，下次就诊时一并带给平启年医生，以便当面诊治。
莲溪湖畔
平启年大夫的公益科普网站
确实能帮助病友清晰的评估睡眠障碍，从而精准地指导治疗。