眩晕调查表姓名性别年龄时间

眩晕疾病复杂而痛苦，有家人或朋友发作眩晕疾病的，请提前将眩晕调查表下载打印出来，并根据情况完成问诊的内容，然后带给平启年医生当面就诊，这样才能更精准的诊治复杂的眩晕疾病，才能更好的帮助到你或你的家人朋友。

眩晕令人痛苦，常使人丧失生活自理能力，不能进行工作，为了您的健康，请认真填写眩晕调查表。眩晕其实是一个比较复杂的疾病，必须进行专业的评估及诊治，才能得到理想的效果。

1多选题：请描述你眩晕时都经历了哪些感觉（主要症状）？

天旋地转、摇摆滚动、定向混乱、喝醉了一样、头晕头痛、站立不稳、一侧倾倒、前后倾倒、视物跳动、视物模糊、晕厥昏倒、头昏脑涨。

其他 ，请仔细描述一下

2单选题： 发病急缓程度（起病方式）？

突然（数分钟至数小时）、较急（>24小时至3天）、

和缓（3天以上）和缓（3天以上）

3单选题： 持续多久（持续时间）？

几秒、几秒至几分钟、几分钟至几小时、几小时至几天、

几天至几月、持续性、其他

4单选题： 发作类型？

急性一次发作、多次反复发作（可仔细描述一下1周发作几次，或1月发作几次。）、慢性持续存在（可仔细描述一下1月持续几天。）、其他

5多选题： 在以下什么情况发生（诱发因素）？

从坐到站起来时、从蹲到站起来时、躺下或翻身时、从床上起来时、

弯腰系鞋带时、抬头伸手拿东西时、头部运动时、声音很大时、

咳嗽/喷嚏/提重物时、与饮食有关、感冒或发热后、乘车船飞机时、

过于疲劳时、在黑暗中行走时、转颈的时候、紧张压力大时、

走在高低不平路上时、看到川流不息的人群时、看到运动不止的景物时、

其他

6多选题： 是否同时出现以下情况（伴随症状）？

听力丧失、耳鸣耳闷胀、视物跳动、面部麻痹、头痛、视物成双、

视物模糊、吞咽困难、行走不稳、焦虑、疼痛、心慌出汗、

其他(如果是其他，请描述一下)

7多选题： 现在、过去得过哪些病（病史）？

糖尿病/高血糖、高血压、高血脂/高LDL、卒中、冠心病、

一过性缺血发作（TIA）、痉挛抽搐、视觉障碍、偏头痛、

超重、精神性疾病、

神经性疾病（自主神经紊乱/多发性硬化）、吸烟

其他疾病（如果是其他，请描述一下）

8其他： 请补充上面问题没有描述到的内容，谢谢。

莲溪湖畔

平启年大夫的公益科普网站

平启年，兴化市中医院脑病科主任，主任中医师，神经病学硕士，中国老年医学眩晕专委会委员，江苏省脑病专委会委员、江苏省研究型医院脑卒中防治专委会委员、泰州市脑病专委会副主委，泰州市脑心同治委员会副主委。 1998毕业于南京中医药大学，从医30余年，多次获得江苏省优秀中医工作者、泰州医德楷模、市级机关优秀党员、市卫生系统优秀党员、院先进个人及好医生等荣誉称号，曾多次于江苏省中医院、南京脑科医院、上海华山医院、南通大学附属医院、北京天坛及协和等医院进修培训神经内科，并曾获得上海华山医院神经内科优秀进修生称号，带领科室及支部获得江苏省重点专科、泰州市重点专科、泰州市工人先锋号、兴化市青年文明号、兴化市先进基层党支部、泰州市先进基层党支部等荣誉称号，带领科室连续数年被评为先进科室，并获突出贡献奖，南通大学研究生期间曾参与国自然“863”及省自然课题研究，发表论文十余篇，多次获得泰州及兴化市科技进步奖。积极探索中西医结合治疗神经内科的各种有効途径，对脑梗死、脑出血、头痛、眩晕、面瘫、失眠、帕金森、癫痫、脑炎、痴呆、脑肿瘤、脊髓炎、周围神经及肌病等疑难危重疾病的中医药治疗具有相当丰富的临床经验，“平启年大夫”的个人公众号在全院及全省取得良好影响，获得卫健委、科协、各医院同行及广大人民群众的一致肯定和赞誉。