头痛调查表姓名性别年龄时间

头痛疾病复杂而痛苦，有家人或朋友发作头痛疾病的，请提前下载打印出来，并根据情况完成问诊的内容，然后带给平启年医生当面就诊，这样一定能更精准的诊治复杂的头痛疾病，能更好的帮助到你或你的家人朋友。

1滑块题：按WHO的疼痛分级标准设置，疼痛最高级有10分，请问您的疼痛大约有几分？

2单选题：按WHO疼痛分级标准进行评估，疼痛分为四级，请问您是几级？

0级：指无痛，就是0分。

1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可忍受，睡眠不受影响，2-3分。

2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药，4-6分。

3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇静剂，7-10分。

3多选题： 请勾选下面的头痛描述选项。

跳痛、刺痛、刀割痛、痉挛痛、咬痛、烧灼痛、辣痛、酸痛、坠胀痛、麻痛、触痛、胀痛、隐痛、闷痛、劈裂痛、锐痛、走窜痛、冷痛（喜热）、热痛（喜冷）、放射痛（牵扯痛）、饥饿痛、痒痛、爆裂痛、持续痛、间歇痛，如戴帽感、如束带感，

其他疼痛表现：

4多选题： 头痛时会合并下面哪些情况？

恶心呕吐、视物模糊、视野中出现暗点、复视、闪光、视野缺损、

怕光、面部麻木、肢体乏力、抽搐、腹泻、发热、喜安静、烦躁、

言语含糊、饮水呛咳。

其他感觉，如果有，请填写在下面

5头痛时合并的其他感觉或症状？

6请问您的头痛什么情况之下加重？

7请问您的头痛什么情况之下缓解？

8单选题： 头痛发作时间

初发、数天、数周、数月、一年以上、10年以上

9单选题： 每月头痛发作次数

偶然一次、2次、3次及3次以上、几乎每天都有发作

10单选题： 每年头痛发作情况

偶然一次、数月发作一次、每个月都有发作、频繁，每月都发作数次

11 头痛发作时间，如果上面没有精细到位描述，可以重新具体描述一下确切时间及具体情况。

12您的头痛既往是如何治疗的？如果服药，请说出药名。

13既往病史有哪些？

14既往曾作哪些检查？检查结果怎么样？

平启年医生的门诊注意事项

莲溪湖畔

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平启年，兴化市中医院脑病科主任，主任中医师，神经病学硕士，中国老年医学眩晕专委会委员，江苏省脑病专委会委员、江苏省研究型医院脑卒中防治专委会委员、泰州市脑病专委会副主委，泰州市脑心同治委员会副主委。 1998毕业于南京中医药大学，从医30余年，多次获得江苏省优秀中医工作者、泰州医德楷模、市级机关优秀党员、市卫生系统优秀党员、院先进个人及好医生等荣誉称号，曾多次于江苏省中医院、南京脑科医院、上海华山医院、南通大学附属医院、北京天坛及协和等医院进修培训神经内科，并曾获得上海华山医院神经内科优秀进修生称号，带领科室及支部获得江苏省重点专科、泰州市重点专科、泰州市工人先锋号、兴化市青年文明号、兴化市先进基层党支部、泰州市先进基层党支部等荣誉称号，带领科室连续数年被评为先进科室，并获突出贡献奖，南通大学研究生期间曾参与国自然“863”及省自然课题研究，发表论文十余篇，多次获得泰州及兴化市科技进步奖。积极探索中西医结合治疗神经内科的各种有効途径，对脑梗死、脑出血、头痛、眩晕、面瘫、失眠、帕金森、癫痫、脑炎、痴呆、脑肿瘤、脊髓炎、周围神经及肌病等疑难危重疾病的中医药治疗具有相当丰富的临床经验，“平启年大夫”的个人公众号在全院及全省取得良好影响，获得卫健委、科协、各医院同行及广大人民群众的一致肯定和赞誉。