头昏，每个人都曾经历过，不过或轻或重而已，在我们脑病科的门诊或病房中，头昏的故事天天发生，头昏的原因纷繁复杂。

轻微的头昏可能只是我们生活中的一段小插曲，至多让我们在生活中感受到些微的波折，但严重的头昏，却会彻底搅乱这个世界。

引起头昏的疾病很多，比如后循环缺血、高血压、小脑梗死、耳石症、前庭神经元炎、脑震荡、睡眠障碍、焦虑抑郁、贫血、甲减、心功能不全、低血压等疾病，机理复杂，治疗棘手。

我们临床医生只有透过现象看本质，查清病友头昏的病根，才能够寻找有效的治疗方案，帮助病友摆脱头昏的困扰。

根据病友的舌脉，以及精气神的过度或不足，或者合并痰浊瘀血的不同，我们可以把头昏分为肝气郁结、肝阳上亢、心肝火旺、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻、瘀血阻窍等证型。

然后对症选用各种方剂，比如柴胡疏肝散、天麻钩藤饮、丹栀逍遥散、八珍汤、益气聪明汤、六味地黄丸、二陈汤、通窍活血汤等方剂。

但具体到临床实践中，头昏的表现常常虚实夹杂，比如肝气郁结过度后，导致肝阳上亢、肝火上炎，如果再合并痰浊，或者合并腑热，这时我们该怎么办？应该使用什么治疗方法？

如果单纯的疏肝理气，使用柴胡疏肝散或者丹栀逍遥散，力量太轻。

使用补益类的方药，比如八珍汤、益气聪明汤、六味地黄丸，那也没用。

对于任何疾病，使用补药，好像是很多人的习惯，比如门诊很多头昏的病友，明明已经面红耳赤，心烦气躁，舌红脉弦，还以为自己属于虚证，一个劲地服用黄芪、人参、枸杞子、肉苁蓉等补益类的中药，结果越补越面红，越补越头昏。

不懂中医或者只学个皮毛的医生，也许略微辨证后，使用些协定处方，也有个别医生根本不辨证，甚至胡乱辨证后，使用些中药处方，或者补益，或者活血化痰，而这也是临床头昏病友迁延不愈的常见原因。

那么对于肝阳上亢、肝火上炎，并且合并痰浊、腑热，甚至淤血的头昏疾病，我们该怎么办？应该使用什么治疗方法？使用什么方药？

使用柴胡加龙骨牡蛎汤！

这是黄煌老师的教导，其实也是我们在日常工作中体会后的经验。

柴胡加龙骨牡蛎汤里面有柴胡、黄芩、半夏、茯苓、桂枝、党参、大黄、龙骨、牡蛎等中药，煎煮时加入生姜、红枣。

这张方子其实就是在小柴胡汤中加入龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄和铅丹。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，是一首经方，书中原文：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

伤寒论中的胸满，一般指胸胁苦满，人体的胸胁属于少阳经循行区，黄煌老师概括其为柴胡带，如果在胸胁附近出现异常，就可以考虑使用柴胡或者柴胡制剂。

原方中有铅丹，因铅丹有毒，所以我们临床中，常使用珍珠母、磁石、代赭石、生铁落等代替。

这时的病友除了头昏以外，常常合并烦躁不安、失眠多梦，甚至惊梦，半夜里突然惊醒，吓得一家子睡不着觉，这种病人往往有情志刺激史，极度敏感又缺乏安全感，

或者合并胸闷不适、喜叹息，甚至有病友描述胸中好像有火，或者胸中发热，要对着电风扇扇风凉快凉快。

病友常诉心悸或脐部动悸，容易受惊吓，甚至门窗略微发出一点声音，就会吓得跳起来，心悸惕惕，甚至脐腹悸动、失眠多梦、恐惧、惊狂。

方中的龙骨及牡蛎功能宁神潜阳，安魂定惊。

有些病友还会诉口苦，就像吃了黄连，甚至口臭，臭得不敢张嘴。

这些病友便秘的发生率很高，甚至很多天都没有大便，肚子胀得紧绷绷地，很难受。

方中的大黄号称将军，功具通腑泄热、祛瘀通络，在临床具体使用中，如果大便通畅，那么大黄用量可以3-6g，如果大便干结，大黄量可以6-30g，在观察中逐渐加量，而且要后下，李可老先生甚至有使用到50-100g的案例。

柴胡加龙骨牡蛎汤证的舌苔黄腻，脉弦滑有力，尤其是弦。

但临床实践中的情况千变万化，头昏的病友表现各不相同，这时我们还要根据病友的具体情况，在柴胡加龙骨牡蛎汤的基本处方上进行加减。

比如，如果病友合并抑郁，那么我们常加入郁金、香附、川楝子、厚朴等中药。

如果面红、目赤、易怒等症明显者，还可再加入夏枯草、白蒺藜、龙胆草等中药。

如果心烦、口苦、易惊、心悸等症明显者，还可加入丹皮、山栀、枣仁、柏子仁、茯神、石决明、琥珀等中药。

如果合并苔腻、纳差、脘闷等症明显者，还可加入砂仁、蔻仁、枳实、神曲等中药，或者加用二陈汤、温胆汤。

如果合并耳鸣耳聋者，可加入天麻、地黄、石菖蒲、蝉衣、磁石中药。

如果合并腰膝酸软者，可加入熟地、玄参、牛膝等中药。

如果合并严重淤血者，甚至可以合用桂枝茯苓丸等方剂。

所以，我们在临证诊治时一定要把握好头昏疾病的虚实阴阳，根据头昏病友不同的症状及病因，进行不同的加减，使用不同的方剂及中药。

柴胡加龙骨牡蛎汤组方简练，配伍精良，具有疏肝理气、化痰通络、镇静安神的作用，对于头昏病友，辩证为肝火痰浊，或合并腑热淤血者，具有确切的临床应用价值。

现代药理研究证明，柴胡加龙骨牡蛎汤对中枢神经系统有抑制作用，使处于紧张或兴奋状态的人进入松弛状态，能降低大脑皮层兴奋性。

临床使用后发现，柴胡加龙骨牡蛎汤确实具有镇静、抗焦虑作用，可调节植物神经功能紊乱，服用后能令病友感到心静、平和。

曾有朋友告诉我，他的“头昏”来去无影，时而如一位开朗的舞者，时而如一个淘气的小丑，时而像一枚被吹醒的蒲公英种子，飘忽不定，时而又像是个小调皮，把你的思绪搅得天昏地暗。

头昏的原因很多，辨证分型复杂，有虚有实，有阴有阳，如果虚实夹杂，辨证为肝火痰浊，或合并腑热、淤血者，那么这时候可放心大胆使用柴胡加龙骨牡蛎汤。

想当年在南中医学习的时候，黄煌老师曾讲过，做一个医生，首先要平心静气，看病人的时候，应该要先静下心来，安静地听病人述说，安静地察舌观脉，观察病友的五官、姿态、行走、言语、气味。

在我们脑病科诊治头昏疾病的临床实践中，对于眼震、肌力、肌张力、感觉功能、共济运动、腱反射、病理反射等等，我们更应该平心静气，详细查体，反复揣摩，用心体会，用心辨证。

参考资料：

1.黄煌经方使用手册，黄煌，中国中医药出版社；

2.伤寒论，张仲景，人民卫生出版社；

2.神经病学（第三版），吕传真、洪震、董强等，上海科学技术出版社；

3.Duus神经系统疾病定位诊断学，贝尔、刘宗蕙，海洋出版社。

本文已于2023年9月25日发表于兴化日报中医专刊

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平启年，兴化市中医院脑病科主任，主任中医师，神经病学硕士，中国老年医学眩晕专委会委员，江苏省脑病专委会委员、江苏省研究型医院脑卒中防治专委会委员、泰州市脑病专委会副主委，泰州市脑心同治委员会副主委。 1998毕业于南京中医药大学，从医30余年，多次获得江苏省优秀中医工作者、泰州医德楷模、市级机关优秀党员、市卫生系统优秀党员、院先进个人及好医生等荣誉称号，曾多次于江苏省中医院、南京脑科医院、上海华山医院、南通大学附属医院、北京天坛及协和等医院进修培训神经内科，并曾获得上海华山医院神经内科优秀进修生称号，带领科室及支部获得江苏省重点专科、泰州市重点专科、泰州市工人先锋号、兴化市青年文明号、兴化市先进基层党支部、泰州市先进基层党支部等荣誉称号，带领科室连续数年被评为先进科室，并获突出贡献奖，南通大学研究生期间曾参与国自然“863”及省自然课题研究，发表论文十余篇，多次获得泰州及兴化市科技进步奖。积极探索中西医结合治疗神经内科的各种有効途径，对脑梗死、脑出血、头痛、眩晕、面瘫、失眠、帕金森、癫痫、脑炎、痴呆、脑肿瘤、脊髓炎、周围神经及肌病等疑难危重疾病的中医药治疗具有相当丰富的临床经验，“平启年大夫”的个人公众号在全院及全省取得良好影响，获得卫健委、科协、各医院同行及广大人民群众的一致肯定和赞誉。