记得刚开始工作那会儿，我们对待脑出血可谓“一头雾水”，面对病人偏瘫、头痛、呕吐、甚至昏迷时，只能干瞪眼，只能猜“到底是脑梗死还是脑出血啊，或者其他什么疾病。”或者做个腰穿，通过脑脊液有没有血，来鉴别脑梗、脑出血。

随着CT技术的出现，我们终于可以看到大脑的各个角落，不但可以判断或排除脑出血疾病，而且还可以判断脑出血的位置、范围、大小，从而为病人制定更合理的治疗方案。

随着磁共振技术的到来，脑出血的影像，也变得更加立体、生动，我们甚至仿佛置身于大脑之中，全方位地观察着脑出血的情况，更精准的分析脑出血的原因，比如高血压脑出血、脑血管瘤破裂、静脉血栓性脑出血、脑肿瘤性脑出血、外伤性脑出血，甚至血管炎性脑出血、脑血管淀粉样变脑出血等等，从而为病人提供更精确的治疗方案。

根据时间的不同，我们一般把脑出血分为超急性期、急性期、亚急性早期、亚急性晚期及慢性期，各期随着氧合血红蛋白转变为脱氧血红蛋白、高铁血红蛋白、含铁血黄素，磁共振影像也出现特征性的各期表现–“BLEED-DAI”表现，比如T1像，表现为低低高高低，T2像表现为高低低高低。

根据脑出血磁共振影像上不同的T1及T2信号表现，我们反过来能推算出脑出血的发病时间。

就像时间简史认为的，时间就像长度和高度一样，是可视的，而且与空间一起构成宇宙的四维结构，在医学中，时间与磁共振影像构成了脑出血的四维结构。

脑出血的治疗，一般包括脱水、制酸、支持、卧床、治疗并发症等内科手段，还有开颅钻颅等外科手段，对于脑出血到底是保守还是手术的治疗争议，一直没有停止，国内外的文献、指南、共识存在很多差异。2023年新6月版《中国脑血管病临床管理指南》中甚至对微创只给出“可能、可考虑及C级证据”，甚至对采用神经内镜的微创，也只给出“可能有效”的Ⅱa类推荐，从治疗争议也可以看出，脑出血很凶险，很难治，预后很差，对于治疗的探索还在进行中，正如《中国脑血管病临床管理指南》所言：“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。”

中医对于脑出血的治疗，已经得到国内外越来越多的广泛认可，很值得推荐及推广，无论是临床还是科研，中医证据也是越来越多，尤其是人工智能的发展，必将突破中药成分复杂难以研究的瓶颈，未来5-10年，肯定会涌现很多中医治疗脑出血的高级证据。

中医辨证认为，脑出血大多是由于肝肾阴虚、肝阳上亢、阳亢化风、气血逆乱所致，根据发病时间及辨证的不同，采用不同的治疗方法。比如脑出血的急性期，尤其是高血压脑出血急性期，这时病人常表现为肝阳上亢、痰热腑实，病人常常脸红红的，烦躁头痛，大便不通，甚至几天不大便，嘴里臭烘烘的，这时我们脑病科常使用天麻钩藤饮、镇肝息风汤、七军散、大承气汤等方剂，使用既能止血有能活血的三七，使用天麻、羚羊角，使用大黄等中药，尤其是使用大黄。

而且，大黄的量一定要大，要使用生大黄，掰碎或粉碎后使用，后下，我们脑病科的临床经验，一般第一天使用6g，如果没有大便，或大便不畅，那么第二天使用12g，使用12g后如果仍然没有大便，或大便不畅，那么第三天，可以使用20-30g，并根据病人大便的情况加减。

对于这样大剂量的使用大黄，很多的医生或病人家属表示担心腹泻，其实，根据我们的临床经验，脑肠轴的理论研究，脑出血急性期，建议病人大便每天2-3次为佳，即使使用大黄后出现腹泻，哪怕一天腹泻4-6次，在密切观察下，一般没有关系，还是比较安全的。

脑出血进入亚急性期后，根据情况，一般要加强滋阴潜阳，使用具有凉血活血的药物，如生地、丹皮、赤芍等中药，必要时加入化痰及开窍的中药，如半夏、菖蒲、远志等药物。

脑出血一般三周左右进入慢性期，这时候大病一场的病人身体很虚，临床治疗中，应该加强补气，建议使用补阳还五类方剂，使用大剂量的黄芪，合并使用活血药，甚至使用地鳖虫、地龙、水蛭等破血药。

对于脑出血的诊断和治疗，只有熟知脑出血的磁共振表现，重视发病时间，才能做到精准诊断及规范治疗，而千万不要误诊为肺癌脑转移、脑炎等疾病。

福尔摩斯根据罪犯作案的时间特点，就能推断出罪犯的作案动机、作案经过，甚至谁是作案者，所以福尔摩斯被称为破案高手、神探。

其实我们医生在为病人看病时，也应该学习福尔摩斯，学习福尔摩斯的思维及理念，重视疾病的发病时间，重视随着时间的推移，疾病发生的生理、病理、解剖结构、症状、体征及影像学的变化，这样我们就一定能更好地诊断疾病，更好地帮助病人，更好的治疗脑出血，促进脑出血病人更快地康复。

参考资料：

1.中国脑血管病临床管理指南第2版，中国卒中学会，人民卫生出版社；

2.神经病学（第三版），吕传真、洪震、董强等，上海科学技术出版社；

3.Duus神经系统疾病定位诊断学，贝尔、刘宗蕙，海洋出版社；

4.中医内科学，吴勉华，中国中医药出版社。

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